In deel 1 van deze reeks hebben we ontdekt dat ADHD, in tegenstelling tot wat veel mensen denken, niet iets is van de 21e eeuw. Het is al beschreven door artsen en wetenschappers in de 18e eeuw. In deel 2 heb ik laten zien dat ADHD echt is, de algemene definities beschreven en de impact op de executieve functies benoemd en factoren die buiten genetische aanleg een rol kunnen spelen in de ontwikkeling en openbaring van ADHD en de mate van beperkingen op gedrag en prestaties.
In dit derde deel kijken we naar de officiële diagnostische symptomen en de beperkingen op gedrag en prestaties. We kijken ook naar andere condities en stoornissen die vaak tegelijkertijd met ADHD kunnen voorkomen.
De officiële diagnose volgens DSM-V
Artsen en psychologen gebruiken bij het maken van een diagnose van een mentale stoornis of conditie een diagnostisch model. Dat model heet DSM-V en is samengesteld door een commissie van experts en wetenschappers binnen de verscheidene stoornissen en condities. DSM-V is de opvolger van DSM-IV. In DSM-V zijn een aantal dingen veranderd ten opzichte van DSM-IV, ook met betrekking tot ADHD.
Hier volgen de integrale criteria voor ADHD volgens DSM-V:
A. Een persisterend patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit-impulsiviteit dat
interfereert met het functioneren of de ontwikkeling, zoals gekenmerkt door (1) en/of (2).
(1) Onoplettendheid
Zes (of meer) van de volgende symptomen zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en een negatieve invloed heeft op sociale, schoolse of beroepsmatige activiteiten en niet past bij het ontwikkelingsniveau.
N.B. De symptomen zijn niet alleen een manifestatie van oppositioneel gedrag, uitdagendheid, vijandigheid of een onvermogen om taken of instructies te begrijpen. Volwassenen moeten aan ten minste vijf symptomen voldoen. De betrokkene:
- Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos
fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten
- Heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden
- Lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt
- Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af
te maken of verplichtingen op het werk na te komen (niet het gevolg van
oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzingen te begrijpen)
- Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten
- Vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken
die een langdurige geestelijke inspanning vereisen (zoals school- of huiswerk)
- Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeld
speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap)
- Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels
- Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden
(2) Hyperactiviteit en impulsiviteit
Zes (of meer) van de volgende symptomen zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en een negatieve invloed heeft op sociale, schoolse of beroepsmatige activiteiten en niet past bij het ontwikkelingsniveau.
N.B. De symptomen zijn niet alleen een manifestatie van oppositioneel gedrag, uitdagendheid, vijandigheid of een onvermogen om taken of instructies te begrijpen. Volwassenen moeten aan ten minste vijf symptomen voldoen. De betrokkene:
- Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel
- Staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op
zijn plaats blijft zitten
- Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt zijn tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid)
- Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten
- Is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’
- Praat vaak aan een stuk door
- Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn
- Heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten
- Verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes)
B. Enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid die beperkingen veroorzaken waren voor het twaalfde jaar aanwezig.
C. Enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school (of werk) en thuis).
D. Er moeten duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn in het sociale, school- of beroepsmatig functioneren.
E. De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis).
DSM-5 onderscheidt drie subtypes van ADHD:
314.01 Gecombineerd beeld
Indien gedurende de afgelopen zes maanden voldaan wordt aan zowel criterium A1 (onoplettendheid) als A2 (hyperactiviteit-impulsiviteit).
314.00 overwegend onoplettend beeld
Indien gedurende de afgelopen zes maanden aan criterium A1 voldaan wordt maar niet aan criterium A2.
314.01 Overwegend hyperactief-impulsief beeld
Indien gedurende de afgelopen zes maanden voldaan wordt aan criterium A2 maar niet aan criterium A1.
Gedeeltelijk in remissie
Als aanvankelijk aan alle criteria is voldaan, maar de afgelopen zes maanden aan minder dan alle criteria is voldaan en de symptomen nog steeds beperkingen in het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren veroorzaken.
Actuele ernst
In DSM 5 wordt de actuele ernst gespecificeerd:
Licht
Niet of nauwelijks meer symptomen dan vereist zijn om de classificatie te kunnen toekennen zijn aanwezig, en de symptomen leiden slechts tot lichte beperkingen in het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren.
Matig
Er zijn symptomen of functionele beperkingen tussen ‘licht’ en ‘ernstig’ aanwezig.
Ernstig
Veel meer symptomen dan vereist zijn om de classificatie te kunnen toekennen zijn aanwezig, of verschillende bijzonder ernstige symptomen zijn aanwezig, of de symptomen leiden tot duidelijke beperkingen in het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren
Verduidelijking diagnose DSM-V
Ten opzichte van de criteria is er weinig veranderd tussen DSM-IV en DSM-V. De belangrijkste verschillen zijn:
- In DSM-IV en haar voorgangers werd er nog gesproken over ADD als aparte classificatie. ADD was de variant waar aan minimaal 6 criteria van onoplettendheid werd voldaan en weinig tot geen criteria van fysieke hyperactiviteit. ADD scharen we nu onder de noemer ADHD en dan als subclassificatie “overwegend onoplettend beeld”
- Belangrijk zijn dat de criteria in minimaal 2 verschillende omgevingen waargenomen kunnen worden, bij kinderen bijvoorbeeld thuis én op school en/of sportclub en/of hobbyclub. Als het gedrag alleen thuis of op school waargenomen wordt, is het dus volgens deze criteria geen ADHD
- Extra aandacht is ook vereist voor de zin en niet past bij het ontwikkelingsniveau. Een jongentje van 5 die vaak opgewonden is, snel afgeleid en fysiek actief is dus niet gelijk een jongentje met ADHD. Dit is ook gewoon normaal kleutergedrag. Helaas wordt er tegenwoordig bij kinderen op jonge leeftijd al gedacht aan ADHD door school of ouders, terwijl het gedrag objectief bekeken leeftijds- en ontwikkelingsadequaat is.
- In DSM-IV moesten volwassen voldoen aan 6 criteria voor een diagnose ADHD, dit is teruggebracht naar 5 in DSM-V. Dit komt mede omdat door ontwikkeling van de hersenen bij volwassenen het hyperactieve deel van ADHD naar de achtergrond verdwijnt en er dus meer sprake is van het gecombineerde beeld of het overwegend onoplettende beeld.
Waar komen de symptomen bij ADHD vandaan?
De meeste symptomen bij ADHD komen door een ontwikkelingsachterstand van de prefrontale cortex, het gebied in de hersenen waar onze executieve vaardigheden zitten. Deze vaardigheden zijn minder ver ontwikkeld dan bij leeftijdsgenoten zonder ADHD. Gemiddeld kun je stellen dat iemand met ADHD tot de leeftijd van ca. 30 jaar een ontwikkelingsachterstand heeft van 3 jaar ten opzichte van leeftijdsgenoten. Een kind van 12 heeft dus het executieve vermogen van een kind van 9.
Nogmaals wil ik benadrukken dat dit NIETS zegt over intelligentie. Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat mensen met ADHD vaak gemiddeld tot hoge intelligentie hebben, maar door de ontwikkelingsachterstand in executieve vaardigheden en de manier van aanbieden van gestandaardiseerde testen komt dit minder snel naar voren. Als je moeite hebt om aan een taak te beginnen (bijvoorbeeld een test) of snel afgeleid bent (bij een test) dan lijdt de uiteindelijke testscore daar ook onder. Dit zegt dus niet iets over de aanwezige intelligentie en kennis, maar wel over de beperking om het allemaal op papier te krijgen. Kinderen met ADHD die mondeling worden getoetst, scoren vaak significant hoger dan bij een gestandaardiseerde schriftelijke toets. Dit komt omdat er bij een mondelinge toets er minder een beroep wordt gedaan op bepaalde executieve vaardigheden als het organiseren van je werk, het schrijven, schrijftechniek, etc.
Waar komen de symptomen dan vandaan? Dit komt door een ontwikkelingsachterstand van de executieve functie en executieve aandacht. Iemand met ADHD heeft moeite om aandacht langdurig te richten op één stimulus in een woud aan stimuli die ook om aandacht roepen.
Dit zie je aan problemen met:
Zelf-remming: Een gebrek aan het remmen of stopzetten van bepaald gedrag bij een impulsieve prikkel, beperkte zelfcontrole, matig tot slecht vermogen tot uitgestelde beloning en moeite om de eigen onmiddellijke interesses en wensen ondergeschikt te maken aan die van anderen (collega’s, medeleerlingen, familieleden, teamgenoten bij sport, leidinggevenden en docenten)
Zelf-management van tijd Voor iemand met ADHD zijn er twee soorten tijd: Nu en niet-nu. Dit veroorzaakt slecht timemanagement, organisatie en planning van doelen en taken. Het inschatten van tijd is problematisch, de tijd die nodig is voor het halen van een doel of het (af)maken van een taak wordt chronisch onderschat. Dat leidt vaak tot last-minute bikkelsessies om taken af te krijgen of doelen te halen.
Zelf-organisatie en probleemoplossing: Problemen met het organiseren/inrichten van je persoonlijke (werk)ruimte, bureau, werkspullen zoals laptop, muis, oplader, mobiel (vaak “kwijt”). Dit maakt het moeilijker om efficiënt en effectief te werken en dingen af te krijgen omdat spullen vaak net NIET liggen waar men dacht dat ze lagen. Ook wordt (zonder lijstjes of schema’s) vaak vergeten welke taken of klusjes er nog gedaan moeten worden, wat de deadlines zijn, wat überhaupt de taken (bijvoorbeeld huiswerk) ook al weer waren, etc, etc. Taken en activiteiten die een beroep doen op het werkgeheugen gaan moeizamer, omdat het werkgeheugen minder ontwikkeld is dan bij mensen zonder ADHD. Dit heeft ook invloed op probleemanalyse of probleemoplossing bij meervoudige taken en klussen.
Zelf-regulatie van emoties: Moeite met het remmen of onderdrukken van de uiting van impulsieve emoties als reactie op een emotionele trigger. Denk hierbij aan zowel positieve als negatieve emoties. Zonder zelfregulatie gaan emoties vaak van 0 naar 100 in een milliseconde en dat alles met volle kracht. Enorme blijdschap bij leuke triggers en enorme boosheid, angst of verdriet bij negatieve triggers. Vaak gaat het samen met meer dan gemiddeld ongeduld, frustraties, woede, vijandigheid en reactieve agressie als dingen niet lopen of gaan zoals gehoopt of verwacht.
De overgrote meerderheid van kinderen en tieners vallen in de laagste 7% van de standaard populatie in elke van deze categorieën met executieve vaardigheden. Je kunt je voorstellen dat dit thuis en op school voor de nodige spanning en problemen kan zorgen.
ADHD in combinatie met andere neurologische stoornissen
ADHD gaat vaak samen met andere problemen en stoornissen. Men spreekt dan van comorbiditeit. In een onderzoek in zowel de algemene bevolking als in klinische steekproeven bleek ADHD in 60 tot 100 procent samen te gaan met minstens één andere psychische of neurologische stoornis. In ruim de helft van de gevallen gaat ADHD samen met andere gedragsproblemen en gedragsstoornissen zoals de oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en in mindere mate de ‘normoverschrijdend-gedragstoornis’. In de late adolescentie en de volwassenheid komt ADHD veel samen voor met verslavingsproblemen.
Bij ongeveer een derde van de jeugdigen met ADHD is er ook sprake van leerproblemen, variërend van leesproblemen (dyslexie) tot rekenproblemen (dyscalculie). Het is niet duidelijk waarom ADHD en leerstoornissen zo vaak samen voorkomen en evenmin of leerstoornissen al dan niet het gevolg zijn van ADHD.
Ongeveer een kwart van de jeugdigen en volwassenen met ADHD heeft last van angst- of stemmingsproblemen. Verder heeft ongeveer een kwart tot de helft slaapproblemen en ongeveer de helft problemen met de motorische coördinatie. Ongeveer 20 procent van de jeugdigen met ADHD heeft ook een ticstoornis. De afgrenzing van ADHD met andere ontwikkelingsstoornissen zoals een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) is niet altijd eenvoudig; jeugdigen met ADHD vertonen vaak ook kenmerken van autisme of hebben naast ADHD ook een vorm van autisme.
Bij jeugdigen en volwassenen met ADHD kan zich bovendien, soms in combinatie met de eerder genoemde stoornissen, een antisociale of een borderline persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen. Men kan stellen dat het hebben van ADHD op zichzelf een risicofactor is voor het ontwikkelen van andere problemen.
ADHD-symptomen kunnen ook optreden als onderdeel van andere psychische stoornissen of daar soms zelfs het eerste verschijnsel van zijn. In dat geval is er geen sprake van comorbiditeit, maar moet een andere diagnose worden gesteld. Zolang dit niet met zekerheid kan gebeuren, moet deze mogelijkheid als ‘differentiaal diagnose’ worden overwogen. Het is dus denkbaar dat bij screening ADHD wordt gevonden, maar dat het feitelijk gaat om een vroeg stadium van een andere psychische stoornis, bijvoorbeeld autisme, een bipolaire stoornis of een ticstoornis.
Behandeling van ADHD
Gelukkig is er een leven vol voldoening te leven met ADHD. Belangrijk is daarbij wel dat er een multidisciplinaire behandeling wordt geboden. Dit is bijvoorbeeld een combinatie van medicatie en gedragstherapie, ADHD coaching en extra oefenen van executieve vaardigheden. In het volgende artikel in deze reeks zal ik aandacht besteden aan de “Big 5” van ADHD interventies.
Heb je naar aanleiding van deze blog zelf vragen over ADHD voor jezelf, je kind of een ander? Neem gerust contact met me op.
